• 2015/4/11

高血壓:管理

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高血壓:管理

 
 

用於管理高血壓藥物的選擇取決於患者的年齡和種族。

所有的高血壓患者,應鼓勵改變生活方式。 生活方式的變化已經顯示出對血壓有很大的影響,以及其他心血管危險因素

來源:主權/ ISM /科學圖片庫

患者的冠狀動脈(粗線)與megadolichoarteries的彩色造影(X射線)造成的高血壓

摘要箱

所有的高血壓患者,應鼓勵改變生活方式,包括減重,運動和低鹽飲食。患者的百分之一百六十○毫米汞柱,或那些與諸如糖尿病或腎疾病的條件下,血壓應開始藥物治療。這取決於患者的年齡和種族。年齡在55歲以下的患者,通常給予ACE抑製劑,而黑非洲或加勒比海裔的55歲以上,或採取一種鈣通道阻滯劑。

患者服用的第二藥物在治療步驟2,以及第三(通常是噻嗪類利尿劑)的步驟3。頑固性高血壓患者,這是據估計全世界千萬的患者,也可以採取進一步的利尿劑,或α-阻滯劑或β受體阻滯劑。

高血壓的管理主要依靠改變生活方式,在選定的患者除了降壓藥物治療。

生活方式的改變是選擇的治療患者的1級高血壓(血壓≥140/ 90毫米汞柱,但  <160 / 100mmHg左右)  和低的或中等的計算心血管危險(<10年以上20%)[1]  然而,所有高血壓患者在任何階段應提供針對其個人的心血管危險因素的生活方式建議。

 

生活方式的變化已經顯示出對血壓(見'生活方式的改變和血壓'),以及關於其它心血管危險因素,如脂質和肥胖的水平相當的有益效果。

生活方式的改變和血壓[2]

修改

推薦

大約降低收縮期  血壓

減肥

保持正常體重

每10公斤的重量損失5-20毫米汞柱

DASH式飲食

(飲食方法停止高血壓)

消費飲食中富含水果,蔬菜和減少飽和脂肪總量低脂肪奶製品

8-14毫米汞柱

減少鹽的攝入量

減少日常膳食鈉攝入盡可能多的

2-8毫米汞柱

體力活動

進行規律的有氧身體活動(每天至少30分鐘,一周的大部分時間)

4-9毫米汞柱

飲酒適度

限制消費,每天兩杯在男性和女性中,每天喝一杯酒以及重量輕

2-4毫米汞柱

高血壓治療指南不同的地理區域。來自英國國家衛生研究院和護理卓越(NICE)和歐洲心髒病學會的指導方針是相似的,而來自美國心臟協會和美國心髒病學院指南建議更積極的治療。

該NICE指南推薦藥物治療開始在所有患者的2級高血壓(血壓≥160/ 100毫米汞柱)或更大。還應當在患者開始使用1級高血壓患者的靶器官損傷,糖尿病,腎病,或高計算心血管危險(10年以上≥20%)的證據[1] 靶器官損害,包括損害心臟,如左心室肥厚,心絞痛或心肌梗死病史和心臟衰竭; 到大腦,如中風或短暫性腦缺血發作; 外週動脈疾病; 或視網膜病變。

治療的選擇取決於患者的年齡和種族(見“抗高血壓藥物治療的綜述”)。在2011年8月,NICE其處理算法做顯著的變化,其中包括:

  • 在步驟1推薦優先使用鈣通道阻斷劑的一種噻嗪類或相關利尿
  • 在非洲或加勒比種族的人使用的血管緊張素II受體拮抗劑(也稱為血管緊張素受體阻滯劑,ARB)優先於血管緊張素轉化酶(ACE)抑製劑,在步驟2
  • 在第三步中使用吲達帕胺或氯噻酮優先於芐氟噻嗪的引入噻嗪類或相關利尿劑時,
  • 使用額外的利尿劑治療,包括螺內酯,如在步驟4優選的選項。

治療方法的選擇高血壓[1]

抗高血壓藥物治療的總結如何選擇適合高血壓患者適當的治療。

鍵:
A -血管緊張素轉換酶抑製劑或低成本ARB 
ç -鈣通道阻滯劑
ð -噻嗪類利尿劑

降壓藥物治療的摘要

來源:NICE

治療目標

治療的單純高血壓患者年齡小於80歲的目標應該是達到≤140/ 90毫米汞柱的血壓,因為沒有足夠的證據來支持降低血壓目標[3] 如果動態血壓監測(ABPM)或家庭血壓監測(HBPM)被用來監測對治療的反應,目的是實現<八十五分之一百三十五毫米汞柱白天平均血壓。患者共病,例如慢性腎臟病(CKD),可能需要更積極的降血壓。

年齡超過80歲誰需要藥物治療的患者的治療目標是達到血壓目標<150/90毫米汞柱(白天平均血壓<145 / 85mmHg,如果ABPM或HBPM時),隨著越來越多的侵略性治療以達到降低血壓的目標可能與預後較差有關。對於年齡年齡超過80歲的患者的治療閾值是相同的,對於年輕的患者[1] 

血管緊張素轉換酶抑製劑

高血壓的主要動力是生產血管緊張素II是一種有效的血管收縮劑,如在腎臟增加腎素水平的結果。ACE通過防止血管緊張肽Ⅰ轉化為血管緊張素II通過血管緊張素轉換酶抑製劑介導的血管緊張肽II的較低水平。ACE抑製劑也降低循環醛固酮,它負責鈉水瀦留。

使用ACE抑製劑被推薦為(那些黑非洲和加勒比血統除外)年齡小於55歲的患者的一線選擇。它們也應使用第一線中的人患有糖尿病(由於腎臟保護的附加好處),並且是一個合適的選擇用於患有心臟衰竭和事先心肌梗塞。

黑非洲和加勒比血統患者在血管性水腫的風險增加與ACE抑製劑。的機制,這是不明確的,但也可能是由於對血管舒緩激肽的敏感性增加[4] 

第一劑低血壓時可發生第一次使用ACE抑製劑,但是這是不尋常的高血壓患者。風險是通過使用長效藥物(如雷米普利,培哚普利和群多普利),並通過減少任何利尿病人正在服用的劑量減少。

使用ACE抑製劑與高鉀血症的危險,其中,所述血液的鉀水平升高有關,所以患者的血清鉀水平應開始ACE抑製劑,以後定期(見“監測在高血壓中使用的藥物”)時被測量。患者應停止服用任何保鉀利尿劑或鉀補充劑ACE抑製劑之前被啟動,並注意不要使用ACE抑製劑與其它藥物可能導致高鉀血症(如螺內酯)時服用。

前ACE抑製劑開始的患者腎功能​​受損,半個月開始ACE抑製劑內血清肌酐和估計腎小球濾過率(eGFR)應檢查,並經過任何劑量的增加。在表皮生長因子受體的微小變化(高達20%),是可以預期的起始或後劑量的增加,但如果患者經歷較大的變化,在停止ACE抑製劑,並使用一種替代治療應予以考慮。

患者確診的CKD,NICE建議與ACE抑製劑(或ARB類)的治療應停止,如果血清鉀濃度增加至6.0毫摩爾/升以上且已知促進高鉀血症其它藥物已經中止[5] 

應避免在患者已知雙側腎動脈狹窄的使用ACE抑製劑。

長期治療與ACE抑製劑的最常見的副作用是幹的,刺激性咳嗽。這可以開始治療後發生數月,並且被認為是由於過量的緩激肽。引起的ACE抑製劑的咳嗽不響應咳嗽藥,並可能成為麻煩的患者。如果是這種情況,一種ARB可以作為一種選擇。

血管緊張素II受體拮抗劑

ARB類通過阻斷血管緊張素II受體位點中斷腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統。它們對緩激肽的影響不大,因此它們更可能引起乾咳比ACE抑製劑。

在實踐中,NICE建議ARBs的可被用作替代ACE抑製劑,尤其是在患者使用ACE抑製劑乾咳。需要注意的是ARBs的也應優先使用ACE抑製劑在非洲黑人或加勒比種族的患者(如需要在治療步驟2),為這個特定基團具有血管性水腫的風險增加與ACE抑製劑。ARBs的應該以同樣的方式與ACE抑製劑進行監測。

鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑阻止鈣在心肌和平滑肌的條目通過緩慢頻道。這既影響肌肉收縮和心臟脈衝的傳導。

的鈣通道阻滯劑的效果是依賴於特定的藥物或心臟平滑肌的親和力。

對於高血壓,鈣通道阻滯劑被推薦為一線治療選擇在年齡大於55歲的患者,並在黑非洲或加勒比海地區種族的人。的二氫吡啶鈣通道阻滯劑(如氨氯地平,硝苯地平和非洛地平)是最常見的處方,因為這些對心肌的血管平滑肌,從而降低外週阻力的影響較大,並且少的效果。維拉帕米或硫氮有時也使用,因為它們對心臟肌肉動作高血壓患者和並發室上性心動過速,因為這些有一個額外的速率控制的效果。

鈣通道阻滯劑一般耐受性良好。頭痛和面部潮紅可以在開始治療後發生了幾天,但通常是自限性的。最常見的長期影響是踝關節腫脹,其中許多患者接受也有些難看。

短效的二氫吡啶的製劑已與心血管事件的風險增加有關,所以長效製劑被推薦[6] 

利尿劑

利尿劑減少鈉水瀦留,通過抑制在腎臟的腎鈉重吸收(參見“ 利尿療法說明',在線www.pharmaceutical-journal.com)。據認為,所得到的利尿導致循環量,因此心輸出量的減少的初始下降。這降低了患者的血壓和外圍流動,這導致在週阻力的降低作為自動調節的結果。總體而言,心輸出量保持用網的降低血壓的作用。噻嗪和相關的利尿劑也對血管平滑肌直接鬆弛劑的作用。

NICE的指引建議噻嗪和相關的利尿劑的加入步驟3的處理,儘管它們可以被看作是在患者中步驟1與心臟衰竭或外週性水腫(通常老年患者)的證據的替代鈣通道阻滯劑。NICE建議優先於其他噻嗪和相關的利尿劑的使用吲達帕胺或氯噻酮,因為這些藥物已被證明當以低劑量處方為高血壓的管理,以減少心血管事件[1] 

噻嗪和相關的利尿劑與顯著低鉀血症相關聯,並且患者的尿素和電解質週期性開始治療,然後後應測四周。患者也應進行脫水從流體損失造成監控。

噻嗪和相關的利尿劑,應避免在糖尿病患者中,痛風,或重度腎和肝功能障礙的病史; 除美托拉宗,這類變得無效的患者<20毫升/分鐘的腎小球濾過率。

袢利尿劑如抗高血壓藥比噻嗪和相關的利尿劑(可能是由於對血管平滑肌減小的效果)不太有效,並且在心臟衰竭或有顯著腎損害被保留用於在那些需要更有效的利尿用途,例如。

監控藥品使用高血壓

參數

  • ACE抑製劑
  • 醛固酮拮抗劑
  • ARB類藥物
  • 直接腎素抑製劑
  • 血肌酐
  • 表皮生長因子受體
  • 血清電解質(鈉,鉀)
  • 至少每年在整個檢查治療2-4週開始治療或增加劑量範圍內,那麼。(更頻繁的監測腎功能,需要與醛固酮拮抗劑)。
  • 鈣通道阻滯劑  (非二氫吡啶劑只)
  • 心臟率(高於每分鐘55次維持)
  • 利尿劑

 

 

  • 血肌酐
  • 表皮生長因子受體
  • 血清電解質(鈉,鉀,鎂)
  • 尿酸(痛風若懷疑)
  • 至少每年在整個檢查治療2-4週開始治療或增加劑量範圍內,那麼

 

頑固性高血壓

抗高血壓被定義為血壓與ACE抑製劑或ARB,鈣通道阻斷劑,和利尿劑的最優或最大耐受劑量治療後仍比九十〇分之一百四十零毫米汞柱高。

頑固性高血壓被認為影響到約50萬人在英國[7]在全球,大約有1000萬人[8] 這很可能會增加,因為我們看到與合併症更大比例的老年患者。

有臨床研究上,在治療的第四步是決策的基礎數據很少。NICE建議低劑量安體舒通(25毫克,每天一次)應患者的4.5毫摩爾/升或更低的血鉀水平的考慮。患者服用螺內酯具有減少表皮生長因子受體(<60毫升/分鐘/1.73米2)處於高鉀血症的風險增加。

高劑量噻嗪類或相關利尿劑應在患者血清鉀水平高於4.5毫摩爾/升加以考慮。其他選項在此步驟是一種α-阻滯劑(例如多沙唑嗪),或β-阻斷劑(如比索洛爾)。患者應交由專家如果血壓仍然不受控制的患者服用運進制或最大耐受劑量的四種藥物治療高血壓。

附著

高血壓是無症狀的,在大多數患者中,並願意就堅持用療法可以是差的,特別是如果藥物會引起副作用。因此,重要的是患者充分認識到持續性高血壓,包括心肌梗死,中風和腎功能不全的風險增加的後果。患者應鼓勵積極參與對他們的照顧的決定,並討論他們可能有任何顧慮。

以下應考慮:

  • 識別並解決任何信仰和關注病人有他們的藥品。
  • 使用干預措施,以解決實際問題,如果有特定需要。干預措施可能包括:提示患者記錄他們的藥回吐; 鼓勵病人監測自己的病情; 簡化了劑量方案;使用替代包裝; 或使用多隔室的藥物系統。
  • 識別的副作用是否存在問題,並討論了好處,副作用和長期影響和病人想怎麼處理的副作用。考慮調整劑量,切換到另一醫藥,和採用其他策略,諸如改變藥物的定時。

腎臟去神經

腎去神經是用於中斷由腎動脈射頻去神經牽連高血壓neurogenical反射的實驗干預。最初的試驗數據表明對血壓的積極影響來自非盲臨床研究的短期和中期。然而,從一個大的隨機雙盲臨床試驗中最近的數據未能顯示出對血壓有顯著有益效果。其結果是,英國高血壓學會建議這種技術應該目前只能在臨床試驗中進行的,直到一個強大證據基礎建立[9] 

海倫·威廉姆斯是南華臨床調試集團顧問藥師心血管疾病。

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