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  • 2018/3/12

如何選擇有利的實支實付險 (下)

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實支實付險的手術理賠範圍

儘管手術占醫療比重最低,但是考量到無法避免所以還是列出來。

但是下列範例沒有優劣之分,純粹只是手術理賠有所不同,會建議以雙實支實付來做互補,以避免無法理賠或金額過低的情況發生。

(手術的定義,連金管局都沒有明確的定義出來。)

 

手術認定方面,目前市場上至少有下面兩種認定方法:

手術定義為「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術,不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者」。例如「翻瓣手術」因為不在全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節,而在其他章節,因此不認定為手術
手術定義按照一般醫療認知,只要有切開、麻醉、縫合其中兩項即認定為手術。甚至只要有「手術」的字眼即可認定為手術。例如「翻瓣手術」即可認定為手術。

哪一種理賠較廣?當然是乙!

(參考: 全民健康保險醫療費用支付標準的第七節)

在手術費用給付限額方面,目前市場上至少有下面兩種限額方法:

A

手術費用給付限額必須以列表上的百分比或倍數乘以某額度為限,因此各種大小手術的限額不一樣。
例如脾臟手術,在列表上面百分比為52%,手術費用給付限額全額為10,000,那麼脾臟手術的手術費用給付限額即為:

100,000 x 52% = 52,000元,並非100,000元。

B 各種大小手術的手術費用給付限額均為同樣,為限額的全額。
例如脾臟手術,手術費用給付限額全額為10,000元,那麼脾臟手術的手術費用給付限額即為100,000元全額。

哪一種理賠較高?當然是B!

所以這麼說來,就是乙和B算是最大的保障搭配了。

只可惜目前市面上的商品,都是乙配 A,或甲配 B  的,至少目前就是沒有乙配B的。

因此,會建議以雙實支實付來做互補,以避免遺憾的情形發生。

(或是兩張都挑選範圍較廣的實支實付亦可)

實支實付險要拉高醫療雜費額度

因醫療的實際花費大多來自於醫療雜費

而實支實付險的醫療雜費限額就決定了能夠理賠的最高金額,

以目前的醫療現況而言,絕大多數醫療花費通常在15萬元以下。

然而保險畢竟是為了防範機率低但卻可能造成無法承受的經濟損失,

因此商品的醫療雜費限額最好要高於15萬元才是比較恰當的。

(純粹提供一個參考值,不代表絕對)

實支實付險副本理賠保單可規劃雙實支實付

用兩張實支實付險搭配組合就是所謂的雙實支實付,而因為收據只會有一張。

因此當申請第二張實支實付險理賠時,需請醫院將收據影印並且蓋上正本相符印章,而這張影印的收據就是收據副本

因此第二張實支實付險能否接受收據副本申請理賠就是關鍵,需注意實支實付是否只收正本,或是可以副本理賠

而為何要規劃雙實支實付? 除了上述手術的部分外。

最主要的一個原因就是實際理賠金額會遠大於單一張保單,以下舉例:

零加乘因關節炎日益嚴重,經診斷後醫師建議做人工膝關節手術,且選擇較好的療程,材料需自費5萬元,
但等候不到健保房而入住雙人病房,實際住院5天,每日病房費差額為2,500元,該如何理賠?

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(請點選圖片看實際大小)

從上圖的理賠範例可看的出來,即使兩家的額度累積起來跟第一個方案相同,但分開兩家投保產生的理賠效益結果卻大大的增強

當然,買保險不是為了想靠理賠金賺錢,除了額外的保險金可以當作無法工作的收入貼補以及精神慰撫

另一個原因是實支實付險的計算基礎是由全民健保先給付,不足者再由實支實付險填補

簡單來說就是補全民健保不足的部分,但是如果就醫時未使用健保卡未至健保醫院就醫時,實支實付險就僅會理賠65%~70%的實際花費

因此若是投保兩家,65%加65%為130%,依然能夠填補我們實際醫療花費。

補充:未至健保醫院就醫,不代表國術館推拿得以理賠。 依舊需符合條款內醫院的定義。

 

 

實支實付,究竟該如何搭配選擇?

畢竟能完全滿足條件的商品少之又少,若礙於一些考量無法選擇適合的商品時,那麼盡可能用雙實支實付兩家商品互相搭配並互相填補缺陷。

例如一家無門診手術醫療雜費的理賠範圍,那麼另一家至少一定要包含門診手術,以避免理賠不到的事情發生。 

 

 

如何正確選擇實支實付 (上)

 

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如果有任何不清楚的地方也歡迎再來信詢問,謝謝。
 
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