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  • 2018/3/11

如何選擇有利的實支實付險 (上)

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因醫療科技改變,治療方式不僅僅單純只有住院或手術。

尤其當健保於99年開始實施DRGs制度後,健保補助的醫療費用及範圍慢慢遭到限縮。

造成住院天數不高,疾病可能不採用手術治療。

請參考:[ DRG專題 ] 18位名醫最沉痛控訴:別把人命省掉了!

取而代之的是龐大的藥材費用、人工材料費用、治療設備費用都可能讓民眾無法承受。(俗稱雜費)

(根據102年健保署的統計,住院醫療花費裡,病房費佔 23%、手術費佔 13%、其他雜費佔了 64%)

因此現在醫療險主要以實支實付為主,儘管都是實支實付,但是各家商品理賠範圍皆略有些差異

要如何選擇對自己有利的商品,就至關重要。

 

 

給付範圍最好能包含門診手術費用

目前業界的實支實付險理賠範圍大僅限於住院期間的醫療費用。

但健保DRGs實施後,給付標準不平衡。

迫使醫院將住院手術改為門診手術,加上醫學進步有越來越多的住院手術改以門診手術方式治療。

未來可能會有越來越多的治療情況無法理賠。

因此,究竟該如何挑選到對自己比較有利的實支實付保單呢?

 

我們以示範條款為例:

範例1、

【住院醫療費用保險金之給付】

被保險人因本附約第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,

本公司按被保險人住院期間內所發生,

且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍...以下省略。

 

【住院手術費用保險金】

被保險人因第六條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,

每次手術本公司按被保險人住院期間內所發生,

且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際支出手術費...以下省略。

 

範例2、
【住院醫療費用保險金之給付】

被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,

本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)

或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及

不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付...以下省略。

 

【手術費用保險金之給付】

被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,

本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)

或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及

不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付...以下省略。

 

 

有發現兩種的不同了嗎?

一種是只有理賠住院時的醫療雜費&手術費用。

一種則是理賠住院和門診手術的醫療雜費&手術費用。

換言之,理賠範圍則是最廣的!!!

 

 

實支實付險的醫療雜費條款須採概括式

什麼是概括?  就是以範圍來寫明可理賠的方向,只要範圍內(或外)的所有醫療項目都能夠理賠。

如:概括全部、概括其他。 

在簡單的說,就是超過的部分就是有賠。 

然而,現在實支實付有些是概括式,有些則是列舉式

(列舉式,沒有在下面所列的就沒賠。)

 

我們以示範條款為例:

住院醫療費用保險金:

本公司按全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險 給付範圍之下列各項費用核付,

但以本附約約定的每次「住院醫療費用保險金」為最高限額。

1.指定醫師。

2.醫師指示用藥。

3.血液(非緊急傷病必要之輸血)。

4.掛號費及證明文件。

5.來往醫院之救護車費。

6.下列超過全民健康保險給付之住院醫療費用。   (將可理賠的項目一一做列舉!!)

a.醫師診查費(含會診費)。
b.手術室、治療室及其設備的使用。
c.主治醫師對症處方的藥品。
d.敷料、外科用夾板及石膏整形。
e.化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。
f.對症所必要的物理治療。
g.麻醉劑、氧氣的使用。 
h. X 光檢查。

i.靜脈輸注費及其藥液。
j.因急救經醫師診斷認為必要輸血之血液或血漿的輸注費。
k.義眼。但對同一隻眼,本公司對於本附約以給付一次為限,
其給付金額不得超過本附約約定 的「每日病房費用保險金」的十倍。
l.義肢。但對同一手或同一足,本公司對於本附約以給付一次為限,
每一手或每一足給付金額不 得超過本附約約定的「每日病房費用保險金」的十倍。

 

因為醫學會進步,沒聽過或想像不到的醫療手段逐漸增加,最後施行新的方式時就會造成理賠不到的情形。

若所施行的醫療項目未列於條款中,則未來理賠容易有糾紛。

 

相反的,若是概括式則不論醫學如何進步,未來出現新的醫療品項時,依然能列入理賠範圍

我們以示範條款為例:

住院醫療費用保險金之給付
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院(含
住院前七天及出院後十五天內的門診)或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負
擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。但其每次住院最高給付金額不得超過本附約“各項保險
金給付限額表”上所載其投保計劃之「住院醫療費用保險金限額」。

一、醫師指示用藥及處方藥。

二、血液。

三、掛號費及證明文件。

四、來往醫院之救護車費。

五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

 

簡單的說,任何一項醫療費用只要是無法由全民健保全額給付的依然能列入理賠範圍

 

 

特別註明:

概括式不代表全部都會理賠,還是需要視其他條款限制;而列舉式不代表未出現就完全不會理賠。

但站在法律的角度而言,被保險人(客戶)對於符合理賠範圍是需負有舉證責任

若保險公司依據契約條款表示未列於條款中不予給付時,被保險人(客戶)需要自行舉證

反倒是概括式變成保險公司要舉證為何不理賠。誰負舉證之責,對誰就比較不利

 

 

 

 

如何正確選擇實支實付 (下)

 

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